Flebotomía — 12 preguntas puntuadas
8% del examen
La flebotomía representa 12 de las 150 preguntas puntuadas: el 8 % del examen y el dominio más regido por reglas de todo el plan (enunciados de conocimiento k122–k146). Casi cada pregunta tiene una sola respuesta defendible, fijada por CLSI, OSHA o la Joint Commission, así que aquí memorizar secuencias rinde de forma directa como en ningún otro dominio. Seis ciclos: identificación y etiquetado, selección del sitio, técnica, orden de extracción, punción capilar, y complicaciones e integridad de la muestra. Responda cada verificación en voz alta antes de revelarla; mirar la respuesta primero se siente productivo y no le enseña nada.
Identificar, verificar, etiquetar: las reglas sin excepción
Tres pasos ocurren antes de la aguja. Primero, identificar: la Joint Commission (NPSG.01.01.01) exige al menos dos identificadores del paciente; el nombre legal completo y la fecha de nacimiento son el par estándar. El número de habitación o la ubicación física nunca son identificadores. Pida al paciente que diga y deletree su nombre; no pregunte «¿Usted es el señor García?». Segundo, verificar la solicitud: prueba ordenada, fecha, hora, proveedor que ordena, código diagnóstico y restricción dietética. Los identificadores deben coincidir en la solicitud, el paciente y la etiqueta. Tercero, etiquetar junto al paciente, en el momento de la extracción, antes de salir de la sala; nunca por adelantado. Ayuno significa nada por vía oral excepto agua, típicamente de 8 a 12 horas. Confírmelo y documéntelo si el paciente no ayunó.
Leer la fosa antecubital: primera opción, último recurso, nunca
CLSI jerarquiza las venas antecubitales por posición, no por nombre: mediana (centro) primero, lateral o cefálica (lado del pulgar) segunda, medial o basílica (lado del meñique) al final. La mediana cubital es la primera opción porque está bien fijada en el tejido circundante, suele ser la de mayor calibre y la más recta, y es la que menos rueda. La basílica es el último recurso: la arteria braquial, el nervio mediano y el nervio cutáneo antebraquial medial pasan justo por debajo. Nunca use la cara interna ni los lados de la muñeca. Evite por completo: el brazo del lado de una mastectomía, un brazo con fístula o injerto arteriovenoso, edema, quemaduras o cicatrices extensas, un hematoma activo y cualquier sitio por encima de una vía intravenosa. Las extracciones en pie o pierna del adulto requieren aprobación del proveedor.
Torniquete, aguja y los tres sistemas de extracción
Coloque el torniquete de 7,5 a 10 cm (3 a 4 pulgadas) por encima del sitio, por no más de un minuto (CLSI). Pasados 60 segundos, la hemoconcentración eleva falsamente el potasio, la proteína total y los recuentos celulares; si la búsqueda se alarga, suelte y deje que el brazo se equilibre al menos dos minutos antes de recolocarlo. Libérelo en cuanto fluya la sangre, y siempre antes de retirar la aguja. El paciente puede cerrar el puño una vez; nunca debe bombearlo, porque el músculo libera potasio. Limpie con alcohol isopropílico al 70 % con fricción, en círculos concéntricos hacia afuera, y deje secar al aire por completo; el alcohol húmedo arde y hemoliza. No vuelva a palpar después de limpiar. Fije la piel con el pulgar por debajo del sitio e inserte con el bisel hacia arriba a 30 grados o menos (habitualmente de 15 a 30). El tubo al vacío es el sistema cerrado preferido; la jeringa sirve para venas frágiles; la mariposa, para venas de mano y pediátricas. Con mariposa, si el primer tubo es un celeste con citrato, llene primero un tubo de descarte: el aire que queda en el tubo del equipo lo dejaría con llenado insuficiente y rompería la proporción 9:1.
El orden de extracción: una secuencia, seis posiciones
El orden existe por el arrastre: el aditivo que queda en la aguja contamina el tubo siguiente. Orden CLSI (GP41, renumerado PRE02 en la 8.ª edición; la secuencia no cambió): primero los hemocultivos por esterilidad, luego el celeste con citrato de sodio (coagulación), luego el rojo o dorado de suero (química, serología), luego el verde con heparina (química urgente), luego el lavanda o rosado con EDTA (hemograma, banco de sangre) y por último el gris con fluoruro de sodio/oxalato de potasio (glucosa, lactato, alcohol). La falla clásica es el arrastre de EDTA: quela el calcio y su sal es de potasio, así que un tubo de química contaminado muestra calcio falsamente bajo y potasio falsamente alto. Invierta suavemente los tubos con aditivo al llenarlos: celeste 3 a 4 veces; rojo o dorado con activador de coágulo o gel, 5; verde, lavanda y gris, 8 a 10. El rojo de vidrio simple, sin aditivo, no requiere inversiones. Nunca los agite.
Punción capilar y dérmica
La sangre capilar mezcla líquido arterial, venoso e intersticial, por lo que sus valores difieren de los venosos: la glucosa sale más alta; el potasio, el calcio y la proteína total, más bajos. El orden de extracción capilar está invertido —gases sanguíneos primero, luego EDTA, luego otros aditivos y el suero al final— porque la punción cutánea activa las plaquetas de inmediato y un hemograma coagulado no sirve. Sitios (CLSI GP42): mayores de un año, cara palmar de la falange distal del tercer o cuarto dedo, fuera del centro y perpendicular a la huella digital. Nunca el pulgar, el índice ni el quinto dedo, y nunca el lóbulo de la oreja. Menores de un año, el talón: solo la superficie plantar medial o lateral, nunca la curvatura posterior ni el arco. La profundidad máxima de la punción del talón es de 2,0 mm en el recién nacido a término; use un dispositivo fabricado para esa profundidad y para el tamaño del lactante. Deseche la primera gota y nunca exprima ni ordeñe el sitio.
Complicaciones e integridad de la muestra
La hemólisis es el error prevenible número uno. Causas: una luz de aguja más fina que el calibre 23 (el calibre 25 es el infractor clásico), extracción a través de un acceso vascular, tracción fuerte con jeringa, alcohol húmedo, agitar los tubos, torniquete de más de un minuto, y tubos con llenado insuficiente o excesivo. Eleva falsamente el potasio, el magnesio, el fósforo y la LDH. Responda de inmediato a las complicaciones. El dolor eléctrico e irradiado indica posible contacto nervioso: retire la aguja de inmediato, aplique presión, informe al proveedor y documente. La hinchazón durante la extracción es un hematoma: libere el torniquete, retire y presione con firmeza. Palidez, sudoración y mareo son síncope: retire la aguja, baje la cabeza, no deje solo al paciente y no use inhalantes de amoníaco. Las extracciones repetidas causan anemia iatrogénica; use volúmenes de microrrecolección. Deténgase tras dos intentos fallidos y derive. Después: presión al menos dos minutos, brazo recto, sin doblar el codo; si sigue sangrando, dos minutos más, luego tres más, y pida ayuda si el sangrado continúa más allá de unos ocho minutos en total.
Dónde se pierden puntos
✗ Orden de extracción venoso vs. orden de extracción capilar
✓ Venoso: hemocultivos, celeste, rojo/dorado, verde, lavanda con EDTA (quinto), gris. Capilar: gases sanguíneos, EDTA (casi primero), otros aditivos, suero AL FINAL. El EDTA se adelanta en la recolección capilar porque la punción cutánea activa las plaquetas de inmediato. Si aplica el orden venoso a una punción de talón, entrega al laboratorio un hemograma coagulado.
✗ Tubo celeste con llenado incompleto vs. tubo rojo con llenado incompleto
✓ Un tubo rojo simple de suero no tiene una proporción de aditivo que proteger, así que un llenado parcial suele seguir siendo utilizable. Un tubo celeste con citrato debe contener 9 partes de sangre por 1 de citrato de sodio al 3,2 %. Si se llena de menos, el exceso de citrato une más calcio y PROLONGA falsamente el TP, el TTPa y el INR, lo que puede parecer una coagulopatía en un paciente normal. Los laboratorios rechazan llenados por debajo de aproximadamente el 90 %. Por eso también una extracción con mariposa necesita un tubo de descarte antes de un celeste en primera posición: el aire del tubo del equipo le roba ese volumen.
✗ Hemólisis vs. hemoconcentración
✓ Ambas pueden elevar el potasio, pero el mecanismo y la solución difieren. Hemólisis = glóbulos rojos rotos físicamente (luz de aguja más fina que el calibre 23, alcohol húmedo, agitación, tracción fuerte con jeringa); el plasma se ve rosado-rojizo y la muestra se rechaza. Hemoconcentración = el agua del plasma sale del vaso por un torniquete dejado más de un minuto; la muestra se ve perfectamente normal, pero la proteína, el potasio y los recuentos celulares salen altos.
✗ Orden de los frascos de hemocultivo con mariposa vs. con jeringa
✓ Mariposa (equipo alado): frasco AEROBIO primero, para que el aire que ya está en el tubo pase al frasco que tolera oxígeno. Jeringa: frasco ANAEROBIO primero, porque la jeringa no contiene aire y así los anaerobios reciben la mínima exposición al oxígeno. En cualquier caso, los hemocultivos van primero en el orden general de extracción, antes que todos los demás tubos. El protocolo de su institución y las instrucciones del fabricante de los frascos rigen la secuencia real: sígalos.
✗ Cerrar el puño vs. bombear el puño
✓ Cerrar el puño una vez con suavidad para ayudar a localizar la vena es aceptable. Bombearlo repetidamente no lo es: los músculos del antebrazo liberan potasio a la sangre local y producen una seudohiperpotasemia que puede parecer un valor crítico y desencadenar estudios innecesarios. Si el paciente empieza a bombear por su cuenta, deténgalo.
✗ Alcohol isopropílico al 70 % vs. clorhexidina para preparar la piel
✓ Punción venosa de rutina: alcohol isopropílico al 70 % con fricción y luego secado al aire COMPLETO. Hemocultivos: un antiséptico cutáneo de clorhexidina en alcohol (habitualmente gluconato de clorhexidina al 2 % en alcohol isopropílico al 70 %), aplicado con fricción y dejado secar por completo según las instrucciones del producto; el tiempo de secado ES la antisepsia, no un trámite. Nunca vuelva a palpar un sitio ya preparado con un dedo no limpio; si debe hacerlo, prepárelo de nuevo. Para la toma legal de alcoholemia, el protocolo institucional suele exigir un antiséptico sin alcohol.
✗ Dolor normal de la aguja vs. contacto nervioso
✓ El dolor normal de la punción venosa es un ardor breve y localizado que cede. El contacto nervioso es inmediato, eléctrico o punzante, e IRRADIA hacia arriba o hacia abajo del brazo, a menudo con entumecimiento u hormigueo. Dolor normal: continúe. Dolor nervioso: retire la aguja de inmediato, no reposicione ni hurgue, aplique presión, avise al proveedor y documente. Es la complicación de flebotomía que más demandas genera.
✗ Reportar un resultado fuera de rango vs. interpretarlo
✓ Un CCMA puede reconocer que un valor está fuera de rango, marcarlo, dirigirlo al proveedor que ordenó y documentar la notificación; eso es literalmente un enunciado de tarea (3E13). Un CCMA NO puede decirle al paciente qué significa el valor, qué lo causó ni qué hacer al respecto. «Su potasio está alto, coma menos plátano» es ejercer fuera de su alcance de la práctica. Frase correcta: «El proveedor revisará esto y se comunicará con usted».
✗ Pre-etiquetar los tubos vs. etiquetar junto al paciente
✓ Pre-etiquetar en la estación de trabajo parece eficiente y es causa directa de muestras de paciente equivocado. La TJC exige que el recipiente se etiquete en presencia del paciente y en el momento de la extracción. También es incorrecto llevar tubos vacíos ya etiquetados entre salas y etiquetar después de haber salido. Si no puede afirmar que la etiqueta se colocó junto a ese paciente, la muestra se vuelve a extraer.
✗ Vaciar una jeringa con aguja vs. con dispositivo de transferencia
✓ Nunca empuje sangre a través de una aguja hacia el tapón de un tubo: es un pinchazo esperando ocurrir, y OSHA (29 CFR 1910.1030) exige controles de ingeniería que eliminen esa exposición. Use un dispositivo de transferencia de sangre y deje que el vacío del tubo haga la succión. Forzar el émbolo además hemoliza la muestra. La misma norma: nunca reencapuche una aguja contaminada, active el dispositivo de seguridad de inmediato y deséchela en el punto de uso.
Números que debe memorizar
| Identificadores mínimos del paciente | Al menos 2: nombre legal completo + fecha de nacimiento (TJC NPSG.01.01.01). El número de habitación o la ubicación nunca cuentan. |
| Cuándo y dónde se etiqueta el tubo | Junto al paciente, en el momento de la extracción, antes de salir de la sala |
| Colocación del torniquete | 7,5–10 cm (3–4 pulgadas) por encima del sitio de punción previsto |
| Tiempo máximo del torniquete | 1 minuto (CLSI). Si se excede: suelte y deje equilibrar el brazo al menos 2 minutos antes de recolocarlo. |
| Ángulo de inserción de la aguja | 30 grados o menos (habitualmente 15–30), bisel hacia arriba |
| Calibre — punción venosa de rutina | Calibre 21 (el 22 también se usa de rutina) |
| Calibre — mariposa / venas pequeñas y frágiles | Calibre 23 |
| Calibre — donación de sangre / flebotomía terapéutica | Calibre 16–18 |
| Umbral de calibre con riesgo de hemólisis | Más fino que el calibre 23: el calibre 25 es la causa clásica (número más alto = luz más fina = más cizallamiento de los glóbulos rojos). El calibre 23 en sí es aceptable y estándar para la mariposa. |
| Orden de extracción — venoso (CLSI GP41 / PRE02) | 1 Hemocultivos → 2 Celeste con citrato → 3 Rojo/dorado de suero → 4 Verde con heparina → 5 Lavanda/rosado con EDTA → 6 Gris con fluoruro/oxalato |
| Tubos amarillos: dos tubos distintos | Amarillo con SPS = tubo de hemocultivo, se extrae PRIMERO. Amarillo con ACD (HLA, paternidad, ADN) se extrae DESPUÉS del tubo gris. |
| Orden de extracción — capilar (CLSI GP42) | Gases sanguíneos → EDTA → otros tubos con aditivo → suero al final |
| Proporción del tubo celeste | 9 partes de sangre : 1 parte de citrato de sodio al 3,2 %. Se rechaza por debajo de aproximadamente el 90 % de llenado. |
| Tubo de descarte con mariposa | Se requiere cuando el celeste con citrato es el PRIMER tubo extraído con un equipo alado: elimina el aire del espacio muerto del tubo para que el celeste se llene por completo |
| Inversiones — celeste con citrato | 3–4 |
| Inversiones — rojo/dorado con activador de coágulo o gel (SST) | 5 |
| Inversiones — rojo de vidrio simple, sin aditivo | 0 |
| Inversiones — verde, lavanda/rosado, gris | 8–10 (giro suave de 180° y regreso; nunca agitar) |
| Orden de frascos de hemocultivo — mariposa | Aerobio primero (el aire del tubo va al frasco aerobio); confirme con el protocolo institucional y las instrucciones del fabricante de los frascos |
| Orden de frascos de hemocultivo — jeringa | Anaerobio primero (la jeringa no contiene aire); confirme con el protocolo institucional y las instrucciones del fabricante de los frascos |
| Antisepsia cutánea para hemocultivo | Antiséptico de clorhexidina en alcohol (habitualmente gluconato de clorhexidina al 2 % en alcohol isopropílico al 70 %); aplicar con fricción y dejar secar por completo según las instrucciones del producto; no volver a palpar |
| Sitio de punción digital (mayores de 1 año) | Cara palmar, falange distal del 3.º o 4.º dedo, fuera del centro, perpendicular a la huella digital. Nunca el pulgar, el índice ni el 5.º dedo; nunca el lóbulo de la oreja. |
| Sitio de punción de talón (menores de 1 año) | Solo la superficie plantar medial o lateral; nunca la curvatura posterior ni el arco |
| Profundidad máxima de la punción del talón | 2,0 mm en el recién nacido a término (CLSI GP42); use un dispositivo fabricado para esa profundidad y adecuado al tamaño del lactante |
| Primera gota de sangre capilar | Deséchela: está contaminada con líquido tisular |
| Muestra en ayunas | Nada por vía oral excepto agua, típicamente de 8 a 12 horas |
| Intentos máximos de punción venosa | 2 (política habitual de la institución), luego derive a otra persona calificada |
| Presión posterior a la extracción | Al menos 2 minutos, brazo recto, sin doblar el codo (CLSI). Si sigue sangrando: 2 minutos más, luego 3 más; pida ayuda si supera unos 8 minutos en total. Deje el vendaje puesto al menos 15 minutos. |
| Separación de suero/plasma de las células | Centrifugar y separar dentro de las 2 horas de la extracción (CLSI). Deje coagular por completo los tubos de suero primero, según las instrucciones del fabricante del tubo. |
| Transporte en frío (mezcla de hielo y agua) | Amoníaco, lactato, gases sanguíneos |
| Transporte protegido de la luz | Bilirrubina |
| Transporte a 37 °C | Aglutininas frías |
| La hemólisis eleva falsamente | Potasio, magnesio, fósforo, LDH |
| La hemoconcentración eleva falsamente | Potasio, proteína total, recuentos celulares |
| Arrastre de EDTA a un tubo de química | Calcio falsamente BAJO, potasio falsamente ALTO |
| Manejo de punzocortantes (OSHA 29 CFR 1910.1030) | Nunca reencapuche una aguja contaminada; active el dispositivo de seguridad de inmediato; deséchela en un contenedor para punzocortantes en el punto de uso |
Pruébese
Aquí no hay respuestas a propósito — recordarlas es la práctica. Si alguna lo detiene, practique ese dominio.
- Nombre las seis posiciones del orden de extracción venoso en secuencia, con el aditivo de cada una y una prueba para la que se usa.
- Indique el número de inversiones requerido para un tubo celeste, un tubo de suero con gel, un tubo lavanda y un tubo rojo de vidrio simple sin aditivo.
- ¿Por qué la vena mediana cubital es la primera opción, y qué arteria y qué dos nervios pasan cerca por debajo de la basílica y la convierten en el último recurso?
- Un paciente tiene una vía intravenosa en un brazo y una mastectomía del lado opuesto. Explique su decisión, incluyendo a quién consulta y qué no puede decidir por su cuenta.
- ¿Cuánto tiempo puede permanecer el torniquete, qué tres mediciones se elevan falsamente al exceder ese límite y qué hace si lo excede?
- Enumere siete causas de hemólisis y los cuatro analitos que eleva falsamente.
- Dé el orden de extracción capilar y explique en una oración por qué no es el orden venoso.
- En el talón de un lactante, ¿dónde puede puncionar, dónde no, y cuál es la profundidad máxima en un recién nacido a término?
- Durante la extracción, un paciente refiere dolor eléctrico que irradia hacia la mano. Indique sus cuatro acciones siguientes, en orden.
- Explique mecánicamente por qué un tubo celeste con llenado insuficiente produce un INR falsamente prolongado, a partir de qué nivel de llenado el laboratorio lo rechaza, y cuándo una extracción con mariposa necesita un tubo de descarte.
- ¿Qué frasco de hemocultivo se llena primero con mariposa, cuál con jeringa, cuál es la razón en cada caso y qué rige en última instancia la secuencia?
- Nombre ocho motivos por los que un laboratorio rechaza una muestra e indique qué ocurre con un tubo mal etiquetado.
- Un paciente pregunta qué significa su resultado alto de glucosa. Indique exactamente qué puede decir y qué no, y nombre el límite que está respetando.
- Nombre los dos identificadores aceptables del paciente, uno que nunca es aceptable, y el momento y lugar exactos en que se etiqueta el tubo.
- ¿Qué muestras se transportan en frío, cuáles protegidas de la luz, cuáles a 37 °C, y en cuánto tiempo debe separarse el suero de las células?
- Distinga hemólisis de hemoconcentración: mecanismo, aspecto de la muestra y cómo se previene cada una.